Introducción

En el presente trabajo comenzaré por hacer una sucinta presentación del modelo psicosomático de Pierre Marty, de modo de poder ubicar dentro de su extenso contexto teórico el concepto de Mentalización, objeto de este trabajo.

La obra de Pierre Marty ha tenido honda repercusión tanto por su originalidad como por su profundidad. Su valor reside en haber sido edificado sobre la clínica y sus ingeniosas intuiciones, así como haber construido un modelo “no unívoco ni dogmático, como algunas vulgarizaciones pretenden hacerlo parecer”. (Smadja, 1995).

Las teorías psicosomáticas surgieron en general a partir de la segunda guerra y unas se enfocaron hacia el punto de vista biológico y otras al punto de vista psicológico. Sifneos creó el concepto de alexitimia que deriva de la neurobiología, Alexander, conspicuo representante de la escuela de Chicago utilizó teorías de naturaleza caracterológica, mientras que gran parte de los psicoanalistas se inclinaron hacia teorías psicogenéticas. Para Groddeck, Garma y Chiozza que encarnan esta corriente, la causa psíquica es la que determina estas enfermedades, atribuyéndoles un sentido simbólico a la manera de la histeria.

El modelo de Pierre Marty es el único esencialmente psicosomático fundamentalmente por dos razones:

En primer lugar, porque la causa que determina la aparición de una somatización no es ni fisiológica ni psicológica; y en segundo lugar porque su causación se basa en otro orden de fenómenos en el que confluyen la fisiología y la psicología bajo el dominio de la biología, esto es, la evolución. Para él las causaciones psíquicas y somáticas se hallan estrechamente ligadas en razón de su anclaje en la cadena de los acontecimientos evolutivos y en razón de esto decimos que la teoría de Marty es evolucionista.

Marty, agudo estudioso y conocedor del psicoanálisis, fue profundizándolo hasta introducirse en una nueva rama, la psicosomática, labor que llevó con rigurosidad y originalidad, siendo a la vez un maestro capaz de transmitir su sapiencia en la formación de profesionales atraídos por sus ideas.

 Interesado en las relaciones entre los instintos de vida y muerte, echa luz sobre los “mecanismos de desorganización funcional” sobre la base de las enseñanzas del psicoanálisis, principalmente freudianas, junto a su gran capacidad de observación médica en los servicios hospitalarios en los que se desempeñó.

Su obra la fue construyendo sólidamente, desde sus primeros trabajos en la década de los años 50, junto a Michel Fain, Michel De M’Uzan y Cristian David y más tarde a través de la creación del Instituto de Psicosomática de París en 1972 (IPSO-Paris). Es de destacar que este Instituto que continúa su desarrollo hasta hoy, es el único hospital que trata exclusivamente con psicoterapia a todo tipo de pacientes con patología somática, claro que, en contacto con el médico tratante, aunque externo al instituto.

Si tenemos que ubicar en primer lugar el término psicosomática, Marty (1990) nos dice que la palabra psicosomática como sustantivo, apareció en 1946, pero como adjetivo había sido empleado por un psiquiatra alemán de la escuela vitalista, Heinroth, a comienzos del siglo XIX para caracterizar una forma de insomnio. Un siglo después el concepto de psicosomática va a retomarse para designar una concepción nueva de la medicina, concepción que incluye factores psíquicos en la determinación de las afecciones orgánicas, cuestionando de este modo el positivismo reduccionista que signó la medicina clásica desde fines del siglo XIX.

Claude Smajda (2017) nos dice que cuando Marty escribe su principal libro «Los movimientos individuales de vida y de muerte» (1976) juzga necesario dirigir a sus lectores esta advertencia: «Sin la obra de Freud la tarea habría sido imposible». Esta advertencia es a la vez un testimonio de su reconocimiento con relación al fundador del psicoanálisis, y al mismo tiempo la prueba irrefutable de que la psicosomática está edificada a partir de los fundamentos psicoanalíticos freudianos. Es necesario recordar que Freud no era un psicosomatólogo pero que, a lo largo de toda su obra psicoanalítica, fue conducido a encontrar el terreno de los síntomas corporales y de las afecciones somáticas. Sus numerosas observaciones y sus intentos de interpretación teórica, tienen siempre como objetivo integrar los fenómenos somáticos en la economía pulsional.

No olvidemos que Freud, en el “Proyecto…” (1895), imagina una psicología sustentada en el modelo neurológico, más luego el desarrollo del psicoanálisis lo alejan de esa concepción original. A pesar de ello, no abandonó hasta sus últimos escritos su idea de buscar nexos científicos entre los procesos psíquicos y los orgánicos, expuestos a lo largo de su obra. La psicosomática viene a plasmar a través de sus investigaciones y su extensa práctica, la concreción de ese proyecto.

Pierre Marty, supo aprovechar el modelo teórico del psicoanálisis para tratar psicoterapéuticamente a los enfermos somáticos, sin por ello dejar de lado en ningún momento los tratamientos médicos habituales. Es así que, un constante y perseverante trabajo a lo largo de unos cincuenta años con enfermos orgánicos, lesionados y funcionales lo llevan a postular una organización mental diferenciada de las psicosis y de las neurosis. Su atención puesta en la economía psicosomática, lo llevó a concebir un nuevo espacio teórico y clínico, con su nosografía específica.

Es de notar que el interés creciente por las teorías psicosomáticas data de la post guerra. El campo de las neurosis actuales es un lugar privilegiado para las observaciones psicosomáticas. Freud ha estudiado cuidadosamente una de ellas, «la neurosis de angustia», y su cortejo de síntomas corporales, calificados de síntomas funcionales en oposición a los síntomas de conversión histérica. La teoría de la neurosis actual, desarrollada por Freud en 1895, constituye el fundamento más representativo de las concepciones psicosomáticas de la Escuela Psicosomática de París elaboradas desde 1950 por Pierre Marty y sus seguidores.

Esta teoría reposa sobre una interrupción del trayecto pulsional, desde las fuentes somáticas hacia su desembocadura en lo psíquico. De ello resulta un estado de desmentalización y una estasis de la tensión de excitación sexual concomitante, en lo somático.

Así, los síntomas funcionales de la neurosis actual son el resultado de un fallo fundamental del trabajo psíquico y han perdido, por ello, toda cualificación de sentido simbólico. Se puede afirmar hoy, que el modelo de la neurosis actual hace de Freud el padre de la psicosomática por su parentesco metapsicológico con el modelo de la desmentalización que está en los fundamentos de concepciones de la Escuela Psicosomática de París.

Etapas de su obra

I.

Es interesante considerar las etapas en la obra de un autor, en tanto nos permite apreciar la evolución de su pensamiento, y no lo es menos en nuestro caso con Pierre Marty.

C. Smajdá, su discípulo (1994) nos dice, como señalé más arriba, que sus primeras producciones, datan de la década del 50, época en que junto a Michel de M´Uzan, Michel Fain y Christian David funda la Escuela de Psicosomática de París. El modelo de las neurosis actuales, es en ese momento, utilizado como punto de partida y comparación y de él se desprenden las tres nociones que persisten a lo largo de su obra. Ellas son:

1) La insuficiencia de los mecanismos neuróticos por falla en la mentalización y acompañada de desórdenes somáticos. En esta idea reposa la novedad de su concepción psicosomática.

2) La defensa somática, que luego en el modelo más actual se integra a uno de los movimientos fundamentales del proceso de somatización, esto es, el movimiento regresivo; por tanto, la enfermedad como modo de defensa viene a reemplazar o compensar la debilidad de los mecanismos de defensa. Aquí, debemos decir que estamos tratando con un aparato psíquico pobremente estructurado, cuya posibilidad defensiva se desborda y pasa a investir las funciones somáticas constituyendo esto, el fundamento de la nueva formulación de P. Marty.

Así entonces la investidura de una función somática que está ligada simultáneamente a fenómenos regresivos de defensa que van más allá del aparato psíquico, convierte en ineficaz la organización neurótica defensiva del paciente.

3) Por último, en la tercera noción, la centralidad la tendrá el sistema de fijaciones-regresiones propias de la evolución de cada sujeto. Más adelante profundizaré sobre este punto de suma importancia.

Pierre Marty concibe la investidura libidinal como la energía que inviste las funciones somáticas de igual modo que las defensas neuróticas.

II.

En una segunda etapa que abarca los años 60, sus trabajos giran en torno a su obra fundamental que es La Investigación Psicosomática (1963) obra realizada en conjunto con Michel de M´Uzan y Christian David.

En ella el objetivo está centrado en la sistematización teórico-clínica de la observación psicosomática de pacientes y el acento está puesto en el estudio del conjunto del funcionamiento mental y de sus conexiones con los desórdenes de las funciones somáticas de los pacientes que somatizan, al tiempo que tratan de plantear una novedosa y original nosografía acorde a las diferentes regulaciones que tomen en cuenta el comportamiento y la somatización.

Muestran a través de los casos, los principios teórico-técnicos por los que se rige el examen clínico de estos pacientes, haciendo hincapié en el estudio de la relación médico-paciente que se evidencia en el transcurso de la entrevista. De este modo, la exploración de la dinámica transferencia-contratransferencia permite visualizar la relación de objeto del paciente y explicar los recursos utilizados frente a los conflictos relacionales.

Esta trascendente obra nos brinda la primera descripción de un paciente que presenta un estado operatorio en sus características principales, esto es, falta de expresión afectiva, ausencia de capacidad de fantasía. Muestran una seria dificultad para expresar fantasías mediante la palabra, de modo de vehiculizar el material psíquico simbólico que da cuenta de un adecuado intercambio entre las diferentes tópicas. De este modo se describe el pensamiento operatorio por su falta de ligaduras estructuradas con sus fuentes inconscientes, a lo que se agrega una cualidad fundamental consistente en la duplicación de la acción.

Este tipo de pensamiento conlleva un modo de relación a través de un mecanismo que los autores denominan reduplicación proyectiva, mecanismo que consiste en el desconocimiento tanto de la propia singularidad, como la del otro, atribuyéndole su propio sistema de valores operatorios. En el diálogo, el sujeto quiere moldear al otro y adecuarse a él, evidenciando de este modo su carencia de investiduras propias. En su vivencia, emerge la amenaza de pérdida de objeto, de la que intenta liberarse, borrando la diferencia con el otro.

Otro aspecto a destacar, tiene que ver con la importancia económica de dos vías de descarga de las excitaciones no psíquicas, el comportamiento y obviamente la vía somática.

El pensamiento operatorio, es un pensamiento eminentemente consciente, sin ligadura con los movimientos fantasmáticos, esto es, representativos apreciables. Duplica e ilustra la acción, precediéndola y/ o continuándola dentro de un campo temporal, aunque limitado. Sus relaciones con otros, se traduce en una relación “blanca”. No utiliza mecanismos neuróticos ni psicóticos, su característico aislamiento del Inconsciente, no es a la manera del obsesivo, pues no deviene de una distancia por manipulación mental o verbal del material psíquico.

Se muestra desprovisto de valor libidinal, casi sin agresividad y demuestra incapacidad para sostener la dramatización sado-masoquista. Puede considerárselo como una modalidad del proceso secundario en función de su orientación a la realidad sensible, del afán de causalidad, de lógica, de continuidad. De todos modos, este pensamiento que se aferra a cosas y no a conceptos abstractos, imaginarios o a expresiones simbólicas, constituye una muestra de la precariedad de la conexión con las palabras, así como la existencia de un proceso de investidura de nivel primitivo.

Marty (1990), señala que autores americanos como P. E. Sifneos y J.C. Nemiah, propusieron en 1973 para esta descripción del pensamiento operatorio, la noción de “alexitimia”, aplicable a individuos incapaces de decodificar y expresar las emociones.

En 1980, la noción de pensamiento operatorio, es reemplazada por la de “vida operatoria”, ya que hace hincapié en la disminución del pensamiento frente a los comportamientos, caracterizados por la escasez de representaciones asimilables a los sueños, pobres, por lo desafectivizados, reiterativos y marcados por lo actual y lo fáctico, como continuación de actividades diurnas.

Comportamientos originalmente ligados a lo instintual y pulsional como alimentación, actividades sexuales y agresivas son reducidas a un nivel de automatismo, los deseos han desaparecido para dar lugar sólo a satisfacciones aisladas unas de otras.

La investigación de un individuo que funciona operatoriamente, evidencia mayormente, la persistencia automática de un determinado carácter a costa de las organizaciones yoicas, encontrándonos de este modo, frente a un sujeto reducido a cierta uniformidad social.

La psicoterapia se erige en el único tratamiento factible de ayudar a estos sujetos a salir del aislamiento generalizado y de ese mosaico de conductas a los cuales la desorganización los ha conducido.

A estas nuevas nociones y elaboraciones conceptuales, la del pensamiento operatorio y la reduplicación proyectiva, Marty, en su proceso creador agrega las nociones de depresión esencial (1966) y desorganización progresiva (1967).

Define la depresión esencial, en su trabajo del mismo nombre (1966) diciendo:

…la depresión esencial se representa como una desaparición de la libido tanto narcisista como objetal, y esto sin compensación económica, como no sea la fragmentación funcional. Ella constituye, así, una de las manifestaciones clínicas más importantes de la presencia del instinto de muerte. (pp. 595-8)

Su sintomatología está definida por la falta: borramiento de los dinamismos mentales, esto es, desplazamientos, condensaciones, introyecciones, proyecciones, identificaciones, vida fantasmática y onírica, fenómeno comparable a la muerte en la que la energía vital desaparece sin compensación alguna, aquí el Instinto de Muerte queda constituido como el dueño y señor de esta depresión en un contexto económico cada vez más definido.

 Es de destacar que esta depresión esencial, se da cuando sucesos traumáticos desorganizan algunas funciones psíquicas desbordando su capacidad de elaboración, angustias difusas suelen preceder a este tipo de depresiones, automáticas por un lado e invasoras al mismo tiempo, mostrando el profundo desamparo del individuo en el que su Yo sobrecargado, pone en evidencia su desorganización. La angustia señal ha desaparecido y es reemplazada por angustias difusas que remiten a un estado arcaico de desborde. Los deseos son buscados infructuosamente y sólo se encuentran intereses mecánicos. El Yo apenas puede echar mano de su rol de ligazón, distribución y defensa, se halla aislado de sus fuentes y desorganizado, destacable además por la desaparición de sentimientos de culpa, constituyéndose esta ausencia, en una de las muestras principales que denuncian la depresión esencial.

El inconsciente es receptor, pero no emisor y es en el Preconsciente donde se observan particularmente las fallas, la supresión de las relaciones originales con los otros y consigo mismo, la desconexión con el pasado y el futuro. La ausencia de vasos comunicantes con el propio Inconsciente muestra la verdadera ruptura con la propia historia, imponiéndose lo actual y lo fáctico. El simbolismo ha quedado vacío y la palabra sólo parece conservada para describir hechos y mediatizar las relaciones.

Las psicoterapias cuyo objetivo será restablecer cierta homeostasis, son terapias prolongadas, difíciles y delicadas.

Podemos decir que culmina esta segunda etapa en la elaboración de sus ideas con su trabajo de 1967 “Regresión e instinto de muerte. Hipótesis a propósito de la observación psicosomática” describiendo y caracterizando allí los dos movimientos patológicos fundamentales: la regresión psicosomática, descripta en sus primeros trabajos y la desorganización progresiva, caracterizada por ser una regresión sin límites sostenida esta última, por acción de la pulsión de muerte.

III.

Finalmente, llegamos a la tercera etapa, a partir de 1976 y los dos trabajos de esa época fueron: “Los movimientos individuales de vida y muerte” (1976) y “El orden psicosomático” (1980).

Partiendo de criterios de orden económico, constitutivo de su modelo teórico describió organizaciones estructurales, ellas son principalmente tres: 1) las Neurosis de Comportamiento, caracterizadas fundamentalmente por la insuficiencia desde el origen, del preconsciente; 2) las Neurosis de Carácter, que luego pasó a nominarlas Neurosis polimorfas, en las que no hay una sintomatología mental predominante y 3) las Neurosis Mentales, ya con sintomatología organizada como las investigadas y tratadas por Freud.

Los tres elementos esenciales a considerar son: a) la calidad de la mentalización, basada esencialmente en las características del preconsciente, esto es, el espesor del conjunto de las formaciones representativas, la fluidez de las ligaduras entre las representaciones y la permanencia habitual de su actividad. b) el funcionamiento de los sistemas de fijación-regresión y c) el tipo de proceso de somatización.

Consecuentemente, cuando nos hallamos en la investigación psicosomática debemos poder rendir cuenta, desde el punto de vista económico de tres niveles de actividad, el mental, el comportamental y el somático.

Entiendo en este momento, muy importante detenernos y pasar revista a los conceptos de Fijación y Regresión junto a los movimientos de Organizaciones y Desorganizaciones ya que constituyen aspectos primordiales en la teoría y considerados especialmente en su libro de 1976, aunque ya tenidos en cuenta en la etapa anterior como fuera mencionado.

Las fijaciones y regresiones

En el libro Los movimientos de vida y muerte (1976), en su capítulo “Sobre la evolución individual”, Marty señala que, a partir de la reproducción y multiplicación celular, las funciones, acorde a lo que nos marca la biología, evolucionan de lo más simple a lo más complejo en un movimiento de organización que se va armando a través de asociaciones y jerarquizaciones, deviniendo de los Instintos de Vida, mediados en principio fundamentalmente por la función materna.

No ignoramos que durante el desarrollo se pueden presentar dificultades, pudiendo ser algunas de ellas de carácter traumático. Si tenemos en cuenta que, en psicosomática al hablar de traumatismos, nos referimos a un acontecimiento o situación que contraría la organización vital general, decimos también que se va desestructurando la organización evolutiva en marcha. Recordemos también que consideramos traumáticas a las excitaciones provenientes del exterior que poseen tal energía, como para romper la barrera protectora contra los estímulos.

Ello puede darse tanto en una perturbación en la relación madre-bebé como también provenir de una situación azarosa, que puede llevar a fracasar la formación de una nueva organización funcional produciéndose un movimiento contraevolutivo de desorganización.

Los Instintos de Vida al no poder expresarse ceden temporariamente su lugar a los Instintos de Muerte, si bien debemos tener en cuenta que estas desorganizaciones no son duraderas en esta primera etapa del desarrollo, producto de la fuerza del Instinto de Vida que predomina.

No obstante, los sucesivos fracasos de la nueva organización, las reiteradas regresiones, la insistencia en la presión de los Instintos de Vida, dan a las funciones en su nivel regresivo un valor esencial que se fija progresivamente. Así se entiende el valor de la fijación en relación a la regresión que constituye el centro.

La teoría sobre la relación entre el par fijación y regresión, pone de relieve la participación del movimiento de regresión en el de fijación y extiende la idea de fijación a toda la escala evolutiva, tanto filogenética como ontogenética (herencia y desarrollo incluidos).

Marty no tiene duda que Freud está en el origen de lo esencial de su concepción de las fijaciones, lo que sí nos dice, que Freud no señaló que su descubrimiento psicoanalítico pudiera servir para continuar las investigaciones de la contracorriente evolutiva hasta las fijaciones somáticas por ejemplo.

La superación de las fijaciones

¿Se superan las fijaciones? Las fijaciones son superadas, nos dice Marty, a través del crecimiento y ello puede ocurrir de dos maneras:

1)     Se comprueban por un lado líneas directas de superación, que aparecerán como cadenas longitudinales de fijaciones

2)    Por otro, líneas laterales en relación con las anteriores.

Los dos procesos se pueden reunir en su conjunto en el transcurso de la construcción evolutiva.

La imagen de la construcción individual, se puede graficar de forma cónica o piramidal a partir de la base hacia el vértice.

Hay muchas líneas evolutivas que existen paralelas entre sí durante un tiempo más o menos largo, incluso pueden quedar permanentes, y aún pueden superar lateralmente las organizaciones de las líneas ya fijadas por otro lado (clivaje).

Cada nueva organización que se cumpla, hasta la del aparato mental, que culminará la evolución individual, llevará las marcas de la primera fijación a través de las cadenas longitudinales, como una serie de fijaciones a diferentes niveles. En rigor, el aparato mental, corona la evolución individual, al alcanzar su organización estructural definitiva, aunque no podemos desconocer que el aparato mental comienza a organizarse desde el nacimiento, enraizado en la herencia y continuando de manera particular, dando lugar de este modo, a su propia singularidad.

Respecto de la superación de las fijaciones en el psicoanálisis se plantea un problema, saber hasta qué punto debe continuar un análisis.

En primer lugar, debemos diferenciar el análisis de las Neurosis que procede de la manera clásica con los avatares normales, que se irán abordando a través de la superación, vía análisis de las resistencias.

El otro caso es el de las Neurosis de Comportamiento y las Neurosis de Carácter por las líneas debilitadas, en esos casos, la mala indicación del análisis clásico hundirá más profundamente las antiguas fijaciones y de ese modo, un análisis realizado a la fuerza, al decir de Marty, puede llevar a una desorganización de orden somático.

Desorganizaciones y regresiones

En el sentido clásico del término, la regresión implica volver actual un sistema de organización pasado y en este sentido esta regresión no implica desorganización, esto lo vemos tanto en las neurosis como en el tratamiento analítico. La desorganización se da cuando un traumatismo golpea a la organización en su mayor nivel evolutivo, es allí donde los Instintos de Vida que aseguraban esa organización, ceden el paso a los Instintos de Muerte.

La desorganización marcha en un proceso contrario a la organización evolutiva, a esto sigue la confusión y el desorden, propios de una situación anárquica.

Lo más habitual es que, las desorganizaciones progresivas, comiencen en el adulto por una fase de “depresión esencial” que muestra la falta de tonicidad de los Instintos de Vida, que continúa en una desorganización del aparato mental del que es una muestra el pensamiento operatorio, prosiguiendo con la desorganización de sistemas de carácter y de comportamiento para caer en la vida operatoria.

Mentalización

Ya hemos visto a través del recorrido realizado, cómo la noción de mentalización se ha ido diseñando, quedando en el centro de la obra de Marty desde sus comienzos, ahora quisiera ahondar en dicha noción.

 Sabemos que en numerosas oportunidades, estamos a merced de las excitaciones surgidas de nuestros instintos procedentes de nuestro interior, así como también la vida nos presenta situaciones que muchas veces alteran nuestra vida afectiva y genera excitaciones que es importante descargar, esto puede ocurrir a través de un trabajo mental de elaboración o tramitación de ellas o bien a través de comportamientos sensoriomotores y esto es sumamente importante, pues de no ocurrir estas formas de metabolización, se acumulan dando lugar a la afectación somática de manera patológica.

Marty en su artículo de 1991, nos muestra tanto el concepto de mentalización y la manera en que se va construyendo a lo largo del desarrollo dando lugar a insuficiencias o ciertas lagunas representativas ligadas a situaciones afectivas no elaboradas que dan lugar a indisponibilidades de representación que obstruyen el trabajo psíquico. Nos presenta además en este artículo las principales formas clínicas de mentalizaciones, sus precisiones para una mejor comprensión de la economía individual en relación al comportamiento y los conflictos y por último las relaciones entre las diversas modalidades de mentalización y los principales procesos de somatización.

Las primeras ideas acerca de la mentalización fueron definiéndose en la década del 70, más precisamente entre 1970 a 1975. La mentalización remite a aspectos del aparato psíquico que tienen que ver con la cantidad y calidad de las representaciones psíquicas de los sujetos.

Estas representaciones psíquicas conforman la base de nuestra vida mental, que durante el día nos proporciona las fantasías y por la noche nos brinda los elementos para los sueños.

Un bello ejemplo nos trae Marty (Calatroni, 1998, p. 111):

Tengo un pañuelo en la mano. Recuerdo que me lo regaló un primo fallecido. Pienso así en la muerte de ese primo, atendido por unos colegas. Recuerdo con gratitud la ayuda que ellos le prestaron cuando estaba enfermo. Pienso también en mi familia a la que acabo de ver en mi provincia y siento cierta culpabilidad por no haber visitado especialmente a la viuda de ese primo. No he tenido tiempo de hacerlo. Iré pues, a verla el verano próximo.

Es observable en este ejemplo, la riqueza de representaciones, cómo un pañuelo, se liga a una sucesión de hechos del pasado, presente y futuro con el acompañamiento de recuerdos y reflexiones internas junto a la emocionalidad que involucra las relaciones con otras personas.

También tenemos la oportunidad de observar la función de representación cuando escuchamos el relato de la historia de la enfermedad de un paciente, la cual puede ser pobre, reflejar pocas representaciones y sólo remitirse a los hechos puntuales y sus fechas o contrariamente puede ser rica, si cada hecho patológico va acompañado (ayudado o no, por el médico/terapeuta) de hechos afectivos que rodearon esas épocas.

Así entonces, decimos que la mentalización es un concepto que involucra la cantidad y calidad de las representaciones de un sujeto. Noción que se ha ido precisando paulatinamente por los psicosomatólogos franceses, que ante todo son psicoanalistas, a través del riguroso trabajo con numerosos pacientes somáticos.

Si nos remitimos a Freud, es menester tener en cuenta que la mentalización no formó parte de un objetivo de investigación en él, probablemente porque su trabajo se hallaba centrado en las patologías neuróticas y en las neurosis clásicas, en las que las representaciones psíquicas muestran una gran riqueza. Claro que la noción de mentalización no habría aparecido sin los descubrimientos y elaboraciones realizados por Freud acerca del funcionamiento mental y sus localizaciones y sin la conceptualización de la primera tópica (1915) que ubica al preconsciente, siendo éste, fundamental pues es el lugar en el que se ubican y ponen en juego las representaciones. Es en el preconsciente donde se alojan las representaciones y también allí donde se establecen sus ligaduras.

Recordemos que el psicoanálisis contempla dos tipos de representaciones, las representaciones de cosa y las representaciones de palabra. Las primeras recuerdan realidades vividas de orden sensorio-perceptual, surgiendo de ellas las asociaciones sensoriales y perceptivas, como también las de comportamiento (hacer las cosas según un cierto orden).

Las representaciones de palabra comienzan a través de la percepción del lenguaje de los otros. En un comienzo las representaciones de palabra son de orden sensorial del mismo modo que las de cosa y luego a través del desarrollo van evolucionando. Su inicio está marcado a través de las comunicaciones con la madre y luego con otros individuos para llegar finalmente a la comunicación consigo mismo, esto es, la posibilidad de reflexión. Las representaciones de palabra conforman la base de la asociación de ideas que ligadas a las representaciones de cosa dan lugar a la formación del preconsciente.

Es importante destacar que, en las desorganizaciones patológicas del preconsciente, las representaciones de palabra van reduciéndose a representaciones de cosa, de tal modo que van desapareciendo los aspectos afectivos, simbólicos y metafóricos desarrollados en el transcurso del crecimiento.

Los sueños que habitualmente nos muestran la calidad de las representaciones también quedan reducidos, como dijimos al hablar de pensamiento operatorio y depresión esencial, a representaciones de cosa, de hechos o sucesos relacionados con la vida diaria. Sin embargo, no debemos dejar de intentar promover asociaciones y a veces logramos que el paciente pueda salir de lo puramente concreto y manifiesto.

Insuficiencias e indisponibilidades de las representaciones

Las insuficiencias fundamentales de las representaciones, pueden proceder desde el comienzo del desarrollo y ellas originarse en:

1) Insuficiencias congénitas o accidentales de las funciones sensorio-motoras del pequeño (dificultades visuales, auditivas o motoras) base de las representaciones.

2) Deficiencias funcionales maternas del estilo de las antedichas, por tanto, una mamá ciega, sorda, muda se ve imposibilitada de ofrecer una comunicación adecuada con su bebé.

3) Por último y es lo más frecuente, de un exceso, una carencia o una disarmonía/desencuentro en el acompañamiento afectivo de la madre con su bebe, ya sea por enfermedades somáticas, madres deprimidas, excitadas o indiferentes, o madres de muchos niños que no pueden dar la atención necesaria al bebé y sus otros niños.

Estas fallas o insuficiencias de la madre redundarán, en el niño en la organización de sus representaciones, es decir se constituyen en carencias o insuficiencias de adquisiciones de representaciones de palabra, ligadas tanto a lo afectivo como lo simbólico y prácticamente imposibles de reparar espontáneamente, como también muy difíciles de lograrlo en psicoterapias.

Indisponibilidades de las representaciones adquiridas

Estas se producen a partir de evitaciones o supresiones de las representaciones psíquicas, esto a veces constituyen fenómenos que no se pueden diferenciar si son producto de desorganizaciones mentales, ellas pueden deberse a 3 causas:

1) Una posibilidad es que se trate de afectos particularmente violentos y desagradables ocurridas en épocas tempranas de la infancia o niñez que afectó las representaciones propias de esas percepciones, que o bien se evitan o bien suprimen y luego se extienden como dice Marty, como una mancha de aceite a toda una red de otras representaciones ligadas a ellas afectivamente. Aquí los mecanismos de represión no se involucran y por tanto no dan lugar a la aparición de los retoños del inconsciente.

2) Puede tratarse de conflictos que se oponen a representaciones muy cargadas instintual o pulsionalmente, ideales que ejercen el efecto de censura por lo que representaciones eróticas y/o agresivas resultan así rechazadas y luego suprimidas.

3) Por último, puede ocurrir que se trate de desorganizaciones mentales, que en condiciones favorables pueden realizar una regresión a fijaciones o bien en evoluciones menos favorables o directamente desfavorables, en sujetos cuyas infancias no han sido suficientemente marcadas/desarrolladas, por lo que no puede instalarse una sintomatología mental y es así que el aparato mental se desorganiza. Esto puede ocurrir a veces bajo formas aparentemente neuróticas, una depresión esencial como defensa frente a una posible desorganización con desaparición de las funciones del preconsciente, esto es, desaparición de las representaciones de palabras que posibilitan la asociación de ideas.

Principales formas clínicas de las mentalizaciones

En la clínica de los pacientes somáticos nos encontramos, dependiendo tanto de los sujetos como de los tiempos, con varias diferencias respecto a la cantidad y calidad de las representaciones.

1) En algunas oportunidades no aparecen, o de aparecer, lo hacen de manera muy reducida. En este espectro encontramos a los llamados “neuróticos de comportamiento” y con un menor grado de pobreza tanto cuantitativa como cualitativa de las representaciones, los “neuróticos mal mentalizados”. Dentro de estos grupos los hay que presentan insuficiente desarrollo del preconsciente, así como sujetos afectados de desorganización del preconsciente. No es fácil habitualmente realizar este diagnóstico diferencial entre estas dos posibilidades desde un primer momento.

2) Luego tenemos los sujetos con buenas mentalizaciones que cuentan con una profusa cantidad de representaciones psíquicas, ligadas a ricas asociaciones de ideas como el ejemplo visto al anteriormente. Es el caso de los clásicos “neuróticos bien mentalizados” de Freud.

3) Aquí tendríamos a un grupo situado entre los neuróticos bien mentalizados y los mal mentalizados que es denominado “Neuróticos con mentalización incierta”, que se caracterizan por ser individuos que pueden haber padecido durante períodos más o menos prolongados de indisponibilidades de las representaciones adquiridas, sea por evitaciones o supresiones de esas representaciones, pueden haber padecido períodos de depresión esencial en estos casos, es muy importante investigar en la historia de ese sujeto.1

1. En la Clasificación Marty-IPSO, estas tres variaciones de mentalización se reúnen en las “neurosis polimorfas” nominadas antes “neurosis de carácter”, como fue mencionado anteriormente.

Mentalización y proceso de somatización

Cuando se tiene una buena mentalización y la intensidad de las cargas pulsionales no son excesivas, es de esperar que puedan aparecer algunos trastornos somáticos reversibles de manera espontánea, mientras que cuando las excitaciones son de mayor intensidad y se acumulan en un individuo con una pobre o mala mentalización es más factible que estemos en presencia de la aparición de trastornos somáticos evolutivos y graves.

Es así que se ponen en marcha regresiones que van a representar un retorno parcial a fijaciones anteriores en formas más o menos patológicas, pero que protegen la economía vital del sujeto.

En general los movimientos regresivos se desarrollan en función de:

—Excitaciones excesivas a nivel psicoafectivo

—Ligera desorganización mental, a través de una depresión matizada con síntomas de regresión psíquica.

—Regresión psíquica con aumento de angustia, aparición de síntomas mentales (fobias, obsesiones) como también eventuales síntomas, caracteriales o de comportamiento.

—Desorganización somática, poco perceptible clínicamente.

—Aparición de la enfermedad somática como corolario del movimiento de desorganización. Algunas de las afecciones somáticas que obedecen a estas regresiones son por ejemplo el asma, eczema, gastritis, úlceras, raquialgias, cefalalgias, jaquecas, lo común de todas es que se comportan como enfermedades en forma de crisis, funcionalmente localizadas, no evolutivas, y en las que no se pone en riesgo la vida del sujeto y se resuelven con terapéuticas médicas y psicoterapéuticas.

Ciertamente importa destacar que, en sujetos bien mentalizados, surgen a menudo afecciones somáticas de orden regresivo, pero no del mismo modo que en sujetos mal mentalizados, quienes realizan procesos de desorganización progresiva y que aparecen bajo las formas clínicas siguientes ya señaladas:

—Neurosis de comportamiento.

—Neurosis mal mentalizadas.

—Desorganizaciones del preconsciente.

Finalmente, las afecciones somáticas que corresponden a las desorganizaciones progresivas, se agrupan en las Enfermedades cardiovasculares, Enfermedades autoinmunes y Cánceres. Todas ellas evolucionan de diferentes maneras, en éstas, sí corre riesgo el pronóstico vital del sujeto y en general requieren intervenciones médico-quirúrgicas.

Las psicoterapias tienen por finalidad restablecer lo mejor posible el funcionamiento mental del paciente y en los casos de fallas graves de mentalización, establecer el mejor funcionamiento económico posible, tanto mental como comportamental.

En el caso de los cánceres, “la destrucción de los focos tumorales, cualesquiera que sean, se impone permanentemente, y las psicoterapias, además y como en otros casos, están destinadas a contener la evolución de la enfermedad e incluso a ponerle término.” (Marty, 1991, p. 126). Es muy importante que las psicoterapias se incorporen desde el comienzo, para acompañar, ayudar, facilitar junto a las terapéuticas médico quirúrgicas y en algunos casos, en los mejores, llegar a sustituirlas, obviamente siempre llevadas a cabo por psicoanalistas con una amplia formación en psicosomática, de modo de obtener la mayor eficacia, con el mínimo riesgo.

Para finalizar, destacamos que la comprensión de los entrecruzamientos, enlaces o conexiones del funcionamiento mental y somático en el transcurso del desarrollo vital del sujeto es el objetivo esencial de la investigación psicosomática hasta nuestros días. Por ello, pretendemos seguir abocados a profundizar nuestros conocimientos, tratando de contrastarlos, persistir con firmeza y entusiasmo en la búsqueda de mayores precisiones sin dejar de tener en cuenta y ponderar otros aportes que se nos pudieran brindar por ejemplo desde la biología, con sus contribuciones a través de la genética y la neurobiología.

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La noção de Mentalização na Teoria Psicossomática

Resumo: O trabalho começa apresentando sucintamente o modelo psicossomático de Pierre Marty para situar em seu contexto, a emergência do conceito de Mentalização. Descreve seu desenvolvimiento, a origem de suas insuficiências a indisponibilidade de representação que obstruem o trabalho psiquico, as principais formas clinicas de mentalização. Seus esclarecimentos são considerados a fim de dar origem a uma maior comprensão da economia individual en relação aos comportamentos e conflitos, para terminar nas relações entre as diferentes modalidades de mentalição e os principais procesos de somatização.

Descritores: Aparelho psíquico, Comportamento, Depressão essencial, Desmentalização, Desorganização psicossomática, Doença psicossomática, Mentalização, Pensamento operativo.

The notion of Mentalilization in Psichosomatic Theory

Abstract: In this paper I present briefly the psichosomatic model of Pierre Marty. In the first part I show of the mentalization concept and the context that it was born, his development, the origin of his insufficiencies and the non availability of representation that drives to and obstruct of the psicho work. I present the principals clinical modalities of mentalization and their characteristics for the best understanding of individual economy in relation to behavior and the conflicts. At the end , I explore the relations among different modalities of mentalization and the principals process of somatization understanding of individual economy in relation to behavior and the conflicts.

Descriptors: Psychic apparatus, Behavior, Psychosomatic disorganization, Psychosomatic illness, Mentalization, Operational thinking.

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